Skrevet av: Liv Øyen, Medlem av Faglig etisk utvalg (FEU) i Dnj. Universitetslektor ved NTNU: Ultralydutdanning for jordmødre.
Først publisert i Tidsskrift for jordmødre 2/2022.

Stortingsvedtak - Tidlig ultralydundersøkelse

Som ultralydjordmor var jeg en av mange som jublet da Stortinget 26. mai 2020 bestemte at alle gravide kvinner i Norge skal tilbys en tidlig ultralydundersøkelse i den offentlige svangerskapsomsorgen (vedlegg 1). Fram til nå har dette kun vært forbeholdt en selektert gruppe kvinner med risikofaktorer for patologiske tilstander. For gravide kvinner ellers, har tidlig ultralyd vært etterspurt i årevis, og mange har kjøpt seg denne tjenesten hos private aktører for å få dekket behovet sitt.

Med dette Stortingsvedtaket vil gravide kvinner kunne få et likeverdig tilbud over hele landet, hvor de inviteres til tidlig ultralyd i uke 11⁺⁰ – 13⁺⁶ i tillegg til 18 ukersundersøkelsen som har vært Norges eneste ultralydtilbud siden 1986. Dette betyr at nåværende tilbud om «tidlig ultralyd» flyttes fra en selektert populasjon til en uselektert populasjon – altså vil dette gjelde hele befolkningen av gravide kvinner i landet. Det vil igjen bety at en møter den samme populasjonen av gravide kvinner ved begge ultralydundersøkelsene.

Jordmødre i Norge har siden 1998 hatt mulighet til å erverve seg ultralydkompetanse gjennom utdanning ved NTNU i Trondheim, og ultralydundersøkelsen ved 18 uker i svangerskapet utføres i dag fortrinnsvis av jordmødre over det ganske land. Formålet med undersøkelsen er å se antall foster, plassering av morkake, terminberegning og en gjennomgang av fosterets anatomi. Med tilleggsutdanning i 1.trimesterundersøkelse, er jordmødre også godt rustet for å kunne bruke ultralyd gjennom hele svangerskapet.

Hvilke signaler gir dette om et likeverdig tilbud for kvinnene, og hvor ble det av prinsippet om gratis svangerskapsomsorg?

Stortingsvedtak – Fosterdiagnostikk

Stortingsvedtaket i sin helhet inneholder også bestemmelser som omhandler begrepet fosterdiagnostikk som reguleres av Bioteknologiloven (vedlegg 1)

Vedtaket av mai 2020 sier at det skal være tillatt for alle gravide kvinner å få utført NIPT (non-invasiv prenatal test). Dette er en blodprøve hvor fritt foster-DNA i mors blod analyseres og angir risiko for (tre typer) kromosomfeil hos fosteret. Bare kvinner som er eldre enn 35 år ved termin og som har rett til fosterdiagnostikk (ved genetisk sykdom, har tidligere født barn med utviklingsavvik eller får påvist avvik i aktuelle svangerskap- uansett alder), får dette dekket i den offentlige svangerskapsomsorgen. Hvilke signaler gir dette om et likeverdig tilbud for kvinnene, og hvor ble det av prinsippet om gratis svangerskapsomsorg?

Et annet spørsmål som kan reises her er hvordan gravide kvinner ser på sammenhengen mellom selve ultralydundersøkelsen som viser anatomi og tilbudet de videre har med blodprøven (NIPT)? Kan det tenkes at flere vil velge bort NIPT dersom de vet at det er svært liten risiko for avvik når ultralydundersøkelsen synes å vise normale forhold? Eller oppfattes det som en forventning om at de skal ta imot hele tilbudet? Dialogisk kommunikasjon er i alle fall svært viktig.

Men hva er egentlig fosterdiagnostikk? Definisjonen (1) finner en i Bioteknologilovens kapittel 4 som sier: med fosterdiagnostikk forstås i denne lov undersøkelse av føtale celler, foster eller en gravid kvinne med det formål å få informasjon om fosterets genetiske egenskaper eller for å påvise eller utelukke sykdom eller utviklingsavvik hos fosteret.

Ultralydundersøkelser i den alminnelige svangerskapsomsorgen anses ikke som fosterdiagnostikk i henhold til første ledd, og omfattes derfor ikke av denne loven.

Dette betyr at ultralydundersøkelsen ved 18 uker ses på som ledd i den alminnelige svangerskapsomsorgen og blir ikke definert som fosterdiagnostikk.

Dette betyr at ultralydundersøkelsen ved 18 uker ses på som ledd i den alminnelige svangerskapsomsorgen og blir ikke definert som fosterdiagnostikk. En skulle derfor forvente med største selvfølgelighet at også ultralydundersøkelsen i 1.trimester som for kvinnene vil representerer det første møte med barnet sitt, på samme måte ville unntas fra Bioteknologiloven.

Helsedirektoratet fikk oppdraget fra HOD (Helse-og omsorgsdepartementet) om å planlegge implementeringen av tidlig ultralyd i landet. Arbeidsprosessen resulterte i en rapport til HOD, som er tilgjengelig via helsedirektoratet (2).

Det sørgelige er at juristene har gjort sin vurdering, og i denne rapporten slår de fast at tilbudet om den tidlige ultralydundersøkelsen sammen med NIPT, skal reguleres som fosterdiagnostikk.

Grunnlag for fastslåelse av tidlig ultralyd som fosterdiagnostikk?

Det hevdes at det er formålet med undersøkelsen som juristene ser som forskjellig ved en tidlig ultralydundersøkelse og en 18 ukers ultralydundersøkelse. Spørsmålet er vel heller på hvilket grunnlag de kan slå fast denne forskjellen? Er det kun retorikken, det vil si ordene i seg selv som brukes i vedtaket - som gir formålet? Eller er det andre komponenter som også må tolkes og vurderes? Her må en se på ordlyden som omhandler tidlig ultralyd:

Stortinget ber regjeringen sørge for at ultralyd med tilleggsundersøkelser som kan avdekke alvorlig sykdom eller skade hos fosteret, blir et tilbud til alle kvinner i første trimester gjennom den offentlige svangerskapsomsorgen

Når en leser dette kan en spørre seg: Er det ordene: «som kan avdekke alvorlig sykdom eller skade hos fosteret» som gir formålet ved tidlig ultralyd? Dette kan jo sies om alle ultralydundersøkelser. En kan også stille spørsmål om hva som egentlig menes her - er det ultralydundersøkelsen (ultralyd) eller tilleggsundersøkelsene det refereres til som kan avdekke avvik? For jordmødre er kompetansefeltet og ansvarsområdet knyttet til det normale fysiologiske svangerskap-fødsel og barseltid. Dette gjelder også ved enhver ultralydundersøkelse. Ultralydjordmødre er opplært til å se sonografiske bilder (ultralydbilder) for å kunne beskrive og bekrefte normale strukturer og anatomi. Dersom noe avviker fra dette, henvises den gravide kvinnen til fostermedisiner for videre utredning. Slik kan en si at diagnostikken først begynner når en mistanke er oppstått, eller en har et sikkert avvik ved undersøkelsen. Da trengs en verifisering av det en har sett eller lurer på, og dermed blir det nødvendig med tilleggsundersøkelse(r) hos fostermedisiner for å finne diagnosen. 

Som jordmor og universitetslektor ved Ultralydutdanning for jordmødre ved NTNU, er det derfor helt uforståelig at en ultralydundersøkelse tidlig i svangerskapet skal defineres som fosterdiagnostikk, mens undersøkelsen som gjøres ved 18 uker - ikke blir det.

Som jordmor og universitetslektor ved Ultralydutdanning for jordmødre ved NTNU, er det derfor helt uforståelig at en ultralydundersøkelse tidlig i svangerskapet skal defineres som fosterdiagnostikk, mens undersøkelsen som gjøres ved 18 uker - ikke blir det. Begge undersøkelsene skal jo som tidligere sagt, være en del av den offentlige svangerskapsomsorgen, og tidlig ultralydundersøkelse skal kunne utføres på de samme stedene som en i dag får utført ultralydundersøkelse ved 18 uker. 

Når det gjelder innholdet for ultralydundersøkelsen som skal utføres mellom uke 11⁺⁰ – 13⁺⁶, er dette også slått fast i rapporten. Her leser en:

«Innholdet i denne undersøkelsen vil være å bekrefte vitalitet, fastsette gestasjonsalder, avklare antall fostre og morkakestatus/ antall fostersekker (chorionisitet/amnionisitet), samt en oversikt over fosterets anatomi «(3.3.3)

Da blir neste spørsmål: er ikke dette formålet med undersøkelsen? Innholdet her har jo tilnærmet samme ordlyd som formålet med 18-ukersundersøkelsen. Hva er da forskjellen?

Har det noen som helst betydning at tidlig ultralydundersøkelse kalles fosterdiagnostikk?

For jordmødre er dette svært uheldig, fordi det undergraver fundamentet for ultralydjordmors ansvarsfunksjon i svangerskapsomsorgen. Det utfordrer også vårt syn på svangerskapet og hvilken svangerskapsomsorg vi ønsker å gi de gravide kvinnene. Jeg er overbevist om at det å kunne fortsette arbeidet med å bevare svangerskapet som en fysiologisk og normal livshendelse inntil patologi blir avdekket, vil trygge de gravide kvinnene. Ved å kalle den tidlige ultralydundersøkelsen for fosterdiagnostikk, har en allerede signalisert noe helt annet. På psykologisk plan er det stor forskjell på om tilnærmingen er mot det normale/friske eller mot det syke. Da en også vet at de aller fleste svangerskap (ca 97%) utvikler seg normalt og ender med friske barn, gir det lite mening i at det er frykten for det syke som skal styre omsorgen i svangerskapet. Det viktigste må være å unngå unødvendig uro hos kvinnene i ei sårbar tid som preger svangerskapet.

At gravide kvinner i tillegg må gi skriftlig samtykke før de får utført en ultralydundersøkelse tidlig i svangerskapet (fordi den reguleres som fosterdiagnostikk), virker også underlig når en sammenligner med ultralydundersøkelse senere i svangerskapet. 

Forskning viser at gravide kvinner ser ultralydundersøkelsen som noe mer enn bare en medisinsk undersøkelse der det visuelle er svært viktig både som bekreftelse på svangerskapet og for tilknytning til barnet sitt (3). For disse representerer ultralydundersøkelse et magisk øyeblikk der de selv får SE barnet gjennom levende bilder. Betydningen av dette må løftes fram, og gravide kvinner trenger støtte på at det er fysiologisk og normalt å være gravid - inntil noe annet skulle oppstå. Dette vil bidra til å fremme god kvinnehelse.

Avslutningsvis vil jeg kaste fram at tilbudet om tidlig ultralyd og NIPT ville gitt meg mer mening og en logisk helhet dersom en skilte mellom selve ultralydundersøkelsen og NIPT, og kun definerte NIPT som fosterdiagnostikk!

Referanser:

1) Lovdata. Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m m (bioteknologiloven) Kapittel 4

2) Helsedirektoratet: Rapport til HOD – ultralyd og NIPT

3) Øyen, L. Aune, I. (2016). Viewing the unborn child – pregnant women´s expectations, attitudes and experiences regarding fetal ultrasound examination. Sexual & Reproductive Healthcare 7, 8-13.

Vedlegg 1. Stortingsvedtaket av 26.mai 2020:

1)Stortinget ber regjeringen sørge for at ultralyd med tilleggsundersøkelser som kan avdekke alvorlig sykdom eller skade hos fosteret, blir et tilbud til alle kvinner i første trimester gjennom den offentlige svangerskapsomsorgen.

2)Stortinget ber regjeringen sørge for at aldersgrensen for å få tilbud om fosterdiagnostikk senkes fra kvinner som er >38 år ved termin, til kvinner som er >35 år ved termin.

3)Stortinget ber regjeringen sørge for at Non-invasiv prenatal test (NIPT) tilbys alle kvinner som har krav på fosterdiagnostikk, eller ved funn på tidlig ultralyd med tilleggsundersøkelser, uavhengig av kvinnens alder.

4)Stortinget ber regjeringen sørge for at Non-invasiv prenatal est (NIPT) blir tillatt å utføre i Norge for alle gravide kvinner.