Tekst: Veronica Rinde Halvorsen. Først publisert i Tidsskrift for jordmødre 2/2022.

Bakgrunnen for den nye rutinen er de siste års diskusjoner både nasjonalt og internasjonalt rundt håndtering av svangerskap etter termin. I 2018 kom WHO med anbefalinger for svangerskap som har passert termin, hvor det står at fødsel bør induseres der hvor man med sikkerhet vet at svangerskapslengden er 41 uker (40+7). I denne veilederen anbefales ikke indusering før uke 41 hos kvinner med ukompliserte svangerskap. Norsk gynekologisk forening (NGF) kom i tillegg med en ny veileder i fødselshjelp i 2020, som sier at man bør kontrollere alle gravide ved svangerskapsuke 41 + 0, og de som ikke induseres bør følges med ultralyd (fostervannsmengde) og CTG undersøkelse 2-3 ganger i uken og de bør videre induseres mellom uke 42+0 og 42+2.

– Det har egentlig ikke vært håndterbart på de store sykehusene med så mange overtidskontroller, og det er samtidig en del uenighet rundt denne veilederen fra NGF. Det vi ser for oss er at når alle, også de friskeste gravide, kommer inn fire dager etter termin og skal undersøkes med både ultralyd og CTG, for så å komme tilbake igjen til ny kontroll hver andre eller tredje dag med samme undersøkelser igjen, vil disse bli bekymra og redde. Man sykeliggjør en frisk populasjon, og de store ressursene man bruker på disse friske gravide vil gå på bekostning av helsehjelpen til dem som trenger den mer, forklarer Philip von Brandis, seksjonsoverlege på Kvinneklinikken ved Stavanger Universitetssykehus.

Den nye rutinen med bruk av risikoscoringsskjema kan være en mer strukturert tilnærming når kvinnen skal henvises til fødeavdelingen for induksjon, eventuelt terminkontroll.

I påvente av ny retningslinje fra Helsedirektoratet om håndtering av svangerskap etter termin, har man i Helse Vest innført et prosjekt med en ny rutine ved sine fødeavdelinger. Hensikten er å sikre god helsehjelp til gravide som skal vurderes for induksjon fordi de ikke har født innen termindato. Den nye rutinen med bruk av risikoscoringsskjema kan være en mer strukturert tilnærming til når kvinnen skal henvises til fødeavdelingen for induksjon, eventuelt terminkontroll.

– I Perinatalkomiteen hvor vi ser på uheldige utfall og intrauterin fosterdød, så er det er veldig sjelden at man finner at noe er gjort direkte galt eller at det er en åpenbar årsak til at noe har sviktet. Det man derimot ofte finner, er flere myke faktorer som for eksempel overvekt, en litt høyere alder eller andre kjente risikotillegg. Hver for seg er ikke dette nok til at man reagerer, men hvis man summerer alle disse faktorene så kanskje det skulle tilsi at man da går tidligere til verks med induksjon, forteller von Brandis.

Risikoscoreskjema – hva er det?

Basert på studier som finnes om kjente risikofaktorer i svangerskapet, har man fått utarbeidet et skjema for beregning av risikoscore, hvor hver kjente risikofaktor gir ett poeng. Noen faktorer er kjent allerede fra starten av svangerskapet, noen kan man finne ved ultralyd og så har man for eksempel faktorer som blodtrykk og svangerskapsdiabetes som kan utvikles underveis. Første del av skjemaet fylles ut ved rutineultralyd hvor kvinne scores etter faktorer som er kjent så langt og andre del fylles ut ved svangerskapskontroller fra og med svangerskapsuke 38. Poengsummen legges så sammen.

I Norge ligger induksjonstallene generelt høyt, med opp mot 30 prosent flere steder.

– Hvis de får 0 eller 1 poeng ser vi dem ikke før syv til ni dager etter termin, da får de en fullstendig undersøkelse, og hvis man finner at alt er normalt og fint så kan de få lov til å gå til dag elleve før vi setter de i gang. Tanken her er at man ikke skal ta alle over en kam og at ikke en masse friske gravide må settes i gang tidlig, sier von Brandis.

Med to poeng i scoreskjemaet er anbefalingen at man tilbyr kvinnene igangsetting 41 + 0. Med tre poeng eller mer, så blir kvinnene tilbudt igangsetting på termindato. Stavanger Universitetssykehus tok i bruk den nye rutinen i fjor høst. Von Brandis har inntrykk av at den har blitt tatt greit imot av både de gravide og av helsepersonell som administrerer scoringsskjemaet. Fastlegene har også vært med å utarbeide skjemaet, og det er planlagt en spørreundersøkelse denne våren for både jordmødre, leger og pasienter.

– Vi har hatt noen eksempler hvor noen gravide har blitt litt overrasket over at de plutselig får tilbud om fødselsinduksjon til termin, men dette har vi egentlig tatt høyde for i rutinen. Vi presenterer rutinen som at vi tilbyr induksjon, og hvis de er veldig skeptiske og ikke ønsker dette, så får de i stedet tilbud om undersøkelse på termin. Hvis alt er fint og de ønsker å vente, så tenker vi at det er trygt og de får lov til det uten at vi lager noen stor diskusjon rundt dette, sier von Brandis.

Forventer innstramming fra Helsedirektoratet

I Norge ligger induksjonstallene generelt høyt, med opp mot 30 prosent flere steder.

– Det har skjedd en liberalisering og en lavere terskel for igangsettelse av fødsler, det ligger på en måte i diskusjonen som er nå. Det er klart at når kvinner kommer inn og ønsker å bli satt i gang når de er over termin, og det antydes igangsetting hos alle ved 41 + 0, så blir terskelen også lavere, mener von Brandis.

Han og kollegene er spent på hva den nye retningslinjen for håndtering av svangerskap etter termin som Helsedirektoratet arbeider med vil si.

– Jeg tror nok at den blir strammet inn. Jeg håper at de ikke kommer til å bestemme at alle skal induseres ved 41 + 0, det synes jeg personlig ikke er riktig. Men vi er veldig interessert i resultatene av den nye rutinen vi har nå, og dette er også en kvalitetsundersøkelse som skal evalueres nå til sommeren. Helsedirektoratet vet at vi gjør dette og er interessert i resultatene de også. Vi synes denne rutinen er en god måte å følge kvinnene på, som både fungerer greit og som virker fornuftig, sier von Brandis.

Billedtekst: Ny rutine: Seksjonsoverlege Philip von Brandis på Kvinneklinikken ved Stavanger Universitetssykehus forteller at den nye rutinen virker som en god og fornuftig måte å følge kvinnene på.